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La primera enfermedad sobre la que han de versar los debates de las Naciones Unidas, tanto en el Consejo de Seguridad como en los per¨ªodos extraordinarios de sesiones de la Asamblea General, a saber, el SIDA, es una de las diez primeras causas de defunci¨®n en todo el mundo. Transcurridos 25 a?os desde la aparici¨®n de la epidemia, el SIDA se ha convertido en una de las cuestiones definitorias de nuestro tiempo. Seg¨²n el Informe sobre Desarrollo Humano 2005, publicado por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, es responsable del "mayor retroceso del desarrollo humano de la historia".


En muchos sentidos, el SIDA es, en ¨²ltima instancia, un problema mundial y local. Originariamente considerado como algo que afectaba a los varones homosexuales de Am¨¦rica del Norte, est¨¢ presente en todos los pa¨ªses del mundo. La mitad de los adultos que viven con el VIH son mujeres. No obstante, a pesar de que el SIDA se ha convertido en una amenaza mundial, no es, ni mucho menos, una epidemia homog¨¦nea. Queda claro que hay que hacer m¨¢s para hacer frente a este problema, pero lo que hay que hacer variar¨¢ en funci¨®n del cada lugar. Cada regi¨®n tiene un grado de afectaci¨®n distinto, siendo la prevalencia y el impacto mayores en el ?frica meridional y oriental. En Botswana, Lesotho y Swazilandia, uno de cada cuatro adultos es seropositivo. Comparado con Am¨¦rica Latina, en la Argentina y el Brasil aproximadamente 1 de cada 200 adultos vive con el VIH.


Dentro de un mismo pa¨ªs pueden existir distintas epidemias localizadas. En la zona nororiental de la India, por ejemplo, el SIDA se ve principalmente acrecentado por el consumo de drogas inyectables, mientras que en otras zonas la mayor¨ªa de las infecciones son resultado de las relaciones sexuales sin protecci¨®n. A menudo existe una gran discrepancia entre las zonas rurales y urbanas, siendo mucho mayor la concentraci¨®n de las infecciones en las ciudades. El impacto del SIDA tambi¨¦n var¨ªa entre los grupos sociales. Es fundamentalmente una enfermedad tributaria de la desigualdad. Las desigualdades econ¨®micas y basadas en el g¨¦nero influyen directamente en la conducta sexual y, por ende, en la posible transmisi¨®n del VIH. Algunas investigaciones realizadas en Kenya, por ejemplo, ponen de manifiesto que cuando la seguridad econ¨®mica y social de las mujeres depende en gran medida de la ocupaci¨®n y el estatus de sus parejas, apenas tienen elecci¨®n a la hora de decidir sobre su propia seguridad sexual. Por ello, es importante que las estrategias de desarrollo econ¨®mico adopten un enfoque "en favor de los pobres" y "en favor de las mujeres", a fin de evitar el riesgo de incremento de las desigualdades de ingresos y la alimentaci¨®n inadvertida de la epidemia del VIH.


Desde el cambio de siglo, la atenci¨®n y la acci¨®n en relaci¨®n con el SIDA han aumentado de forma considerable. Los gobiernos han aprobado una serie de metas internacionales, como la del objetivo de desarrollo del Milenio 6: "detener y comenzar a reducir la propagaci¨®n del VIH/SIDA antes de 2015". El 2002, los Estados Miembros de las Naciones Unidas formularon una Declaraci¨®n de compromiso en la lucha contra el VIH/SIDA, y en 2006 se comprometieron a avanzar hacia el acceso universal a la prevenci¨®n y los servicios de tratamiento, atenci¨®n y apoyo en relaci¨®n con el VIH para 2010 y a establecer las metas y los planes nacionales para lograrlo. Se trata de una aspiraci¨®n mundial, pero su consecuci¨®n depender¨¢ del progreso individual de cada pa¨ªs. El ¨¦xito a escala nacional se basar¨¢ en gran medida en el estado actual de la epidemia y en la respuesta que se d¨¦ a la misma.


Una serie de pa¨ªses de Am¨¦rica Latina, el Asia meridional y ?frica ya parecen haber avanzado en la dotaci¨®n de acceso universal al tratamiento del VIH, y han incrementado considerablemente el acceso a los medicamentos que impiden la transmisi¨®n del VIH de madre a hijos. Botswana, por ejemplo, ha alcanzado una cobertura del 90 % en la terapia antirretrov¨ªrica, el 90 % de las mujeres embarazadas que viven con el VIH pueden obtener medicamentos destinados a proteger a sus hijos de la infecci¨®n, y un 30 % de la poblaci¨®n se ha sometido a un an¨¢lisis del VIH. Sin embargo, al igual que sucede en tantos otros pa¨ªses, la acci¨®n en materia de prevenci¨®n del VIH est¨¢ muy rezagada y el estigma relacionado con el VIH a¨²n prevalece. Resulta beneficioso contemplar el progreso de Botswana en el contexto del avance mundial hacia el acceso universal. Tan solo un tercio de las personas que necesitan tratamiento contra el VIH en los pa¨ªses de ingresos medios y bajos lo est¨¢n recibiendo. S¨®lo el 10 por ciento de las mujeres que necesitan medicamentos para impedir la transmisi¨®n a sus hijos pueden acceder a ellos.


Evidentemente no hay lugar para la autocomplacencia. En muchas partes el mundo existe una vinculaci¨®n entre los avances en materia de SIDA y los objetivos de desarrollo del Milenio. El progreso en los tres primeros objetivos -erradicar la pobreza extrema y el hambre, lograr la ense?anza primaria universal y promover la igualdad entre los g¨¦neros reduce las desigualdades, mejorando as¨ª la capacidad de las personas para protegerse de la infecci¨®n y para acceder al tratamiento contra el VIH, cuando est¨¦ disponible. Al mismo tiempo, como se ha podido observar en Camboya, los progresos en materia de SIDA pueden contribuir a los avances en materia de salud materna e infantil. El progreso depende asimismo de nuestra capacidad para intensificar y mantener el liderazgo pol¨ªtico, a menudo ante un conflicto de prioridades, a fin de garantizar que la atenci¨®n y la acci¨®n perduren a largo plazo. Los marcos temporales pol¨ªticos a corto plazo de car¨¢cter electoralista hacen que esto resulte especialmente dif¨ªcil a escala nacional. Por tanto, es fundamental que la sociedad civil y la comunidad internacional aboguen de forma coherente por la permanencia del SIDA entre las prioridades de sus programas.


La atenci¨®n pol¨ªtica es esencial para asegurar una financiaci¨®n adecuada. En 2007, se comprometieron 10.000 millones de d¨®lares para programas contra el VIH en pa¨ªses de ingresos medios y bajos. Esto supone un aumento significativo con respecto a los 250 millones de d¨®lares que se gastaron en 1996, el primer a?o de funcionamiento del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA), aunque sigue siendo insuficiente con respecto a lo que se necesita para garantizar un acceso universal a los servicios relacionados con el VIH. Dos tercios de esta financiaci¨®n proceden de fuentes internacionales, sobre todo de los mecanismos que se han creado especialmente -el Plan de Emergencia para el Alivio del SIDA del Presidente de los Estados Unidos y el Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria. El resto procede de los propios pa¨ªses.


No cabe duda de que si hemos de acelerar el progreso hacia el acceso universal a los servicios relacionados con el VIH, tenemos que ampliar la financiaci¨®n procedente de las fuentes actuales y explorar fuentes nuevas. Tambi¨¦n debemos garantizar que se haga el mejor uso posible del dinero disponible. En ONUSIDA, nuestra tarea principal es "hacer rendir el dinero" de modo que se haga m¨¢s en relaci¨®n con el SIDA. Se requieren cinco elementos.


En primer lugar, implica ayudar a los pa¨ªses a dise?ar y ejecutar estrategias basadas en los conocimientos acerca de las epidemias locales. Implica estudiar la localizaci¨®n de la epidemia y sus causas, actuar sobre la base de dicho conocimiento, as¨ª como supervisar y evaluar las medidas adoptadas. Tambi¨¦n requiere una mejor vigilancia, una mayor desagregaci¨®n de los datos epidemiol¨®gicos (por sexo, por edad, urbanos/rurales) y m¨¢s an¨¢lisis. De lo contrario, podr¨ªa darse una grave desconexi¨®n entre la din¨¢mica de la epidemia y nuestra repuesta a la misma. Recientemente hemos sabido de un pa¨ªs donde las estrategias relacionadas con el SIDA se basaban en hip¨®tesis sobre el pa¨ªs como un todo. Si bien la prevalencia del VIH a escala nacional era del 1,8 %, entre los profesionales del sexo era del 80 %. Aproximadamente el 75 % de las infecciones nuevas entre los hombres en la capital se daban entre los clientes de los profesionales del sexo, pero s¨®lo el 0,8 % de las intervenciones relacionadas con el VIH se centraban en el trabajo del sexo, lo que quiere decir que el pa¨ªs desaprovech¨® una importante oportunidad de enfocar las intervenciones hacia donde tendr¨ªan un mayor impacto.


En segundo lugar, implica asegurarse de que los programas sean exhaustivos y multisectoriales. Se ha admitido ampliamente que el SIDA no puede considerarse simplemente como un problema de salud. Es preciso hacer mucho m¨¢s para que la respuesta multisectorial sea una realidad y para garantizar que los gobiernos asignen presupuestos y desplieguen recursos entre los departamentos. La educaci¨®n es un buen ejemplo. La Campa?a Mundial para la Educaci¨®n ha estimado que si todos los ni?os recibiesen una educaci¨®n primaria completa, podr¨ªan prevenirse un m¨ªnimo de 7 millones de casos nuevos de VIH en una d¨¦cada. En la actualidad, uno de cada cinco ni?os en edad de escolarizaci¨®n primaria sigue sin recibir educaci¨®n. Tambi¨¦n es vital garantizar que los servicios relacionados con el VIH est¨¦n integrados en otros servicios de salud, como los servicios para la tuberculosis y la salud reproductiva. Existen cada vez m¨¢s pruebas que demuestran que las inversiones en materia de SIDA pueden reforzar estos servicios. En Etiop¨ªa, por ejemplo, una importante ampliaci¨®n al acceso al asesoramiento y examen relacionados con el VIH, de car¨¢cter voluntario, que incluye tratamientos antirretrovirales, ha dado lugar a un gran cuerpo de trabajadores m¨¦dicos capacitados en materia de tratamiento integral de, por ejemplo, enfermedades de transmisi¨®n sexual e infecciones oportunistas, tuberculosis y VIH.


En tercer lugar, la coordinaci¨®n y cooperaci¨®n son requisitos previos para lograr una respuesta multisectorial efectiva contra el SIDA entre las distintas partes interesadas, incluidos los departamentos gubernamentales, los donantes, las comunidades, las personas que viven con el VIH y las organizaciones internacionales. La coordinaci¨®n se halla en el n¨²cleo del mandato de ONUSIDA, compilando el trabajo de las diez organizaciones que conforman el Programa, * brindando orientaci¨®n en materia de pol¨ªticas y apoyo t¨¦cnico en relaci¨®n con los distintos aspectos de la epidemia. Por esta raz¨®n, ONUSIDA mantiene un firme compromiso con el principio de "UNA organizaci¨®n". Durante los ¨²ltimos tres a?os, una de sus prioridades ha sido que los "Tres unos" pasaran a la acci¨®n:

un marco de acci¨®n acordado de lucha contra el SIDA, una autoridad nacional de coordinaci¨®n de las actividades de lucha contra el SIDA y un sistema nacional acordado de supervisi¨®n y evaluaci¨®n.
Al mismo tiempo, si se pretende obtener un impacto real, es necesario obtener respuestas de los pa¨ªses. Ese es el motivo por el que se da tanta importancia al fortalecimiento de la capacidad nacional para hacer frente a la epidemia de formas apropiadas a escala local.


En cuarto lugar, hacer rendir el dinero quiere decir que las estrategias en materia de SIDA deben basarse en los derechos humanos. Debemos abordar las desigualdades y las injusticias que llevan al incremento de los niveles de infecci¨®n e impiden que las personas accedan al tratamiento, la atenci¨®n y el apoyo en relaci¨®n con el VIH cuando lo necesitan. En 2008, el estigma asociado a la infecci¨®n del VIH sigue siendo uno de los mayores obst¨¢culos para la consecuci¨®n del objetivo de desarrollo del Milenio 6 y el acceso universal a los servicios relacionados con el VIH. Entre otros obst¨¢culos cabe mencionar la desigualdad por raz¨®n de sexo, la homofobia y la discriminaci¨®n de los profesionales del sexo, los consumidores de drogas inyectables, las poblaciones ind¨ªgenas y los migrantes. Por ejemplo, si las mujeres apenas pueden decidir sobre su propia seguridad sexual, su susceptibilidad crece cuando forman parte de una poblaci¨®n marginal. Investigaciones recientes realizadas en Viet Nam, por ejemplo, pusieron de manifiesto que las trabajadoras migrantes ten¨ªan el doble de probabilidades de ser seropositivas con respecto a otras mujeres.


Por ¨²ltimo, debe hacerse mucho m¨¢s hincapi¨¦ en la prevenci¨®n del VIH. A escala mundial, nos enfrentamos a una situaci¨®n en la que por cada persona que comienza un tratamiento antirretroviral, se infectan otras cuatro. Como hemos visto, existe un riesgo real de que el progreso en la prevenci¨®n del SIDA siga estando rezagado con respecto al progreso en materia de tratamiento, lo que se traduce en un incremento de las colas para la obtenci¨®n de tratamiento. Sin embargo, la intensificaci¨®n del tratamiento es una tarea compleja y dif¨ªcil. Ning¨²n enfoque ¨²nico funcionar¨¢ por s¨ª solo, y nada funcionar¨¢ a menos que abordemos mejor las desigualdades y las injusticias socioecon¨®micas que alimentan la propagaci¨®n del VIH y mejoremos nuestra capacidad para medir y comunicar los beneficios de la prevenci¨®n.


El progreso en estas cinco esferas es cr¨ªtico si queremos conseguir un impacto real en la epidemia. Es importante que, conforme avancemos, no s¨®lo seamos realistas sino tambi¨¦n optimistas. Hasta la fecha se ha prestado demasiada atenci¨®n a lo que no se hac¨ªa en materia de SIDA. Tenemos que mejorar en la evaluaci¨®n de lo que s¨ª se hace, adquirir experiencia a partir de lo que funciona y garantizar que exista capacidad de actuaci¨®n y basarnos en lo que hemos aprendido. Si lo hacemos, nuestra situaci¨®n ser¨¢ mucho mejor y m¨¢s firme para lograr que el acceso universal a la prevenci¨®n, el tratamiento, la atenci¨®n y el apoyo en relaci¨®n con el VIH se haga realidad.
* Los diez asociados de ONUSIDA son: la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), el Programa Mundial de Alimentos (PMA), el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), el Fondo de Poblaci¨®n de las Naciones Unidas (UNFPA), la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito, la Organizaci¨®n Internacional de Trabajo (OIT), la Organizaci¨®n de las Naciones Unidas para la Educaci¨®n, la Ciencia y la Cultura (UNESCO), la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) y el Banco Mundial.