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NECESIDAD DE Ãå±±½ûµØM?TODO DE PREVENCI?N DEL VIH QUE LAS MUJERES PUEDAN EMPLEAR Y CONTROLAR
El VIH/SIDA tiene efectos particularmente graves en ?frica, donde una carga desproporcionada de la epidemia recae sobre las mujeres. Uno de los problemas cruciales para la prevenci¨®n del VIH en ?frica es el de reducir las elevadas tasas de infecci¨®n de mujeres j¨®venes. A escala mundial, algo m¨¢s de la mitad de todas las personas que viven con el VIH son mujeres, y del 70% al 90% de todas las infecciones por VIH observadas en mujeres provienen de relaciones ¨ªntimas heterosexuales¹. En el ?frica Subsahariana, las mujeres de entre 15 y 24 a?os que viven con el VIH representan el 76% del total de casos de ese grupo de edad, superando a los hombres del mismo grupo en una relaci¨®n de hasta 8 a 1¹. Aunque en los Estados Unidos la mayor¨ªa de los casos nuevos se originan por contacto sexual entre hombres, el 84% de las infecciones nuevas halladas en mujeres provienen de contactos heterosexuales.
Las mujeres tienen escasas opciones para reducir el riesgo de infecci¨®n por este virus. Usualmente no logran convencer a sus parejas, especialmente al esposo o al compa?ero habitual, de que sean mon¨®gamos o de que usen preservativo o ambas cosas. Se necesitan con urgencia nuevas tecnolog¨ªas que permitan a la mujer protegerse de la transmisi¨®n sexual del VIH. Una de ellas es la de los microbicidas t¨®picos, productos que previenen el VIH y otras infecciones de transmisi¨®n sexual^2-4. Es posible aplicarlos por v¨ªa vaginal o rectal y, lo que es m¨¢s importante, tienen la caracter¨ªstica ¨²nica de ser una opci¨®n controlada por la mujer.
EL ENSAYO CAPRISA 004

Luego de varios a?os de desalentadores ensayos con microbicidas que no demostraron ser capaces de proteger a las personas contra la infecci¨®n por VIH^5-10, o que incluso pod¨ªan ser da?inos^11-13, los resultados del ensayo 004 con gel de tenofovir realizado en el Centro del Programa de Investigaci¨®n del SIDA en Sud¨¢frica (CAPRISA), dados a conocer en julio de 2010, proporcionaron al fin evidencias de que el medicamento antirretroviral tenofovir en gel, aplicado antes y despu¨¦s del contacto sexual, puede prevenir la infecci¨®n por VIH en las mujeres¹⁴. Se ha considerado que este memorable estudio es uno de los adelantos cient¨ªficos m¨¢s notables en la lucha contra el VIH/SIDA y sus resultados han sido calificados por l¨ªderes mundiales de la esfera de la salud como "un factor de cambio", "un aut¨¦ntico avance en la prevenci¨®n del SIDA" y "un hito descollante para la mujer en los 39 a?os de historia de la epidemia del VIH/SIDA".
El ensayo CAPRISA 004 consisti¨® en una prueba aleatoria de doble ciego con testigos tratados con placebo que incluy¨® a 889 mujeres de zonas rurales y urbanas de Sud¨¢frica de 18 a 40 a?os de edad, sexualmente activas y seronegativas. Se entregaron a 445 mujeres designadas aleatoriamente aplicadores vaginales que conten¨ªan gel preparado con una concentraci¨®n de 1% de tenofovir, y 444 mujeres recibieron aplicadores rellenos con un gel placebo de aspecto id¨¦ntico al gel del estudio, pero sin tenofovir. Las participantes en el estudio recibieron asesoramiento sobre reducci¨®n de los riesgos del VIH y preservativos, fueron sometidas a ex¨¢menes mensuales, y se les prescribi¨® no m¨¢s de dos dosis de gel en veinticuatro horas: la primera dosis deb¨ªa aplicarse dentro de las 12 horas anteriores al contacto sexual, y la segunda tan pronto fuera posible en las 12 horas siguientes a este.
La incidencia del VIH en el grupo que emple¨® el gel de tenofovir fue de 5,6 por 100 mujeres-a?os, frente a 9,1 por 100 mujeres-a?os en el grupo del gel placebo. En total, el gel de tenofovir redujo la adquisici¨®n del VIH en 39% y su efecto protector contra la infecci¨®n por VIH lleg¨® a 54% en las mujeres que lo utilizaron asiduamente.
Tambi¨¦n se demostr¨® que el gel de tenofovir tiene una eficacia de 51% en la prevenci¨®n del virus del herpes simple de tipo 2¹⁵. La infecci¨®n con herpes genital es una afecci¨®n permanente e incurable que potencia la propagaci¨®n de la infecci¨®n con VIH. El gel de tenofovir es la primera tecnolog¨ªa m¨¦dica de capacidad probada para prevenir el herpes genital, que es una de las enfermedades de transmisi¨®n sexual m¨¢s comunes a nivel mundial.
CARACTER?STICAS ?NICAS DEL ENSAYO CAPRISA 004

El CAPRISA 004 sirvi¨® para probar el concepto de que un medicamento antirretroviral puede prevenir la transmisi¨®n sexual del VIH en las mujeres. Adem¨¢s de ser el primer estudio en que se demuestra la eficacia de un microbicida vaginal para prevenir la infecci¨®n por VIH, fue el primer ensayo realizado con un microbicida en el que el consorcio de asociados estuvo dirigido por una instituci¨®n de un pa¨ªs en desarrollo: el Centro del Programa de Investigaci¨®n del SIDA de Sud¨¢frica (CAPRISA), con sede en la Universidad de KwaZulu-Natal en Durban (Sud¨¢frica). Otra caracter¨ªstica ¨²nica fue la de haber sido financiado conjuntamente por el Gobierno de los Estados Unidos, por conducto de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, y la Technology Innovation Agency, una agencia de biotecnolog¨ªa del Departamento de Ciencia y Tecnolog¨ªa del Gobierno de Sud¨¢frica. Resulta significativo que el CAPRISA 004 fue el primer ensayo de un microbicida en el que se estableci¨® de antemano una licencia voluntaria de excepci¨®n del derecho de patente para la producci¨®n y distribuci¨®n local.
PR?XIMOS PASOS

Los prometedores resultados del CAPRISA 004 han generado nuevas esperanzas de prevenci¨®n del VIH. Poco despu¨¦s de la presentaci¨®n de esos resultados en la Conferencia Internacional sobre el SIDA de 2010, celebrada en Viena, la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) convocaron una consulta internacional amplia para definir acciones prioritarias a fin de acelerar la aplicaci¨®n del gel de tenofovir a escala mundial¹⁶. Se necesitan nuevos estudios de los organismos de reglamentaci¨®n para confirmar y ampliar los resultados del estudio con miras a obtener la licencia para el empleo del gel de tenofovir en la prevenci¨®n del VIH. Los estudios en curso con testigos tratados con placebos, entre ellos el estudio VOICE, de la Red de Pruebas de Microbicidas, en el que se ensaya el empleo diario de gel de tenofovir junto con tenofovir en tabletas a modo de profilaxis previa a la exposici¨®n, y el ensayo 001 del Consorcio Africano para el Seguimiento de los Estudios de Tenofovir, por el que se eval¨²a el gel de tenofovir utilizando un r¨¦gimen de dosificaci¨®n relacionado con el coito similar al del CAPRISA 004, son dos de los estudios definidos como de alta prioridad dado que proporcionar¨¢n la informaci¨®n adicional requerida para la autorizaci¨®n del medicamento.
Por otra parte, con frecuencia se observan importantes disparidades entre el nivel de protecci¨®n logrado en los ensayos cl¨ªnicos y los que se obtienen con la aplicaci¨®n real en los servicios de salud. As¨ª pues, en la consulta de la OMS y el ONUSIDA tambi¨¦n se asign¨® una alta prioridad a la formulaci¨®n de estrategias eficaces para la introducci¨®n gradual del gel de tenofovir.
CAPRISA ha puesto en marcha dos importantes estudios destinados a informar la futura aplicaci¨®n del gel de tenofovir en los servicios de salud: el ensayo CAPRISA 008, con el que se eval¨²a la eficacia de un modelo de aplicaci¨®n que incorpora el suministro de gel de tenofovir en los servicios de planificaci¨®n familiar existentes; y el CAPRISA 009, con el que se eval¨²a la opci¨®n m¨¢s id¨®nea de terapia antirretroviral combinada para tratar a las mujeres que se infectan en el per¨ªodo en que usan gel de tenofovir, con lo cual se abordan cuestiones relacionadas con las opciones en materia de tratamiento y la resistencia a los medicamentos.
El gel de tenofovir permite que la mujer, en lugar de depender de la utilizaci¨®n del preservativo y de la fidelidad de su pareja, asuma el control de sus riesgos de contraer el VIH o herpes. Se calcula que en Sud¨¢frica solamente, esta nueva tecnolog¨ªa de prevenci¨®n podr¨ªa evitar 1,3 millones de nuevas infecciones con el VIH y 800.000 defunciones por SIDA en los pr¨®ximos veinte a?os¹⁷. La aplicaci¨®n del gel de tenofovir en mayor escala podr¨ªa salvar millones de vidas.
Notas

1 ONUSIDA, Informe sobre la epidemia mundial de SIDA, 2010, .

2 A. B. Stone, P. J. Hitchcock, "Vaginal microbicides for preventing the sexual transmission of HIV,"AIDS (1994) 8: p¨¢gs. S285 a S293.

3 C. J. Elias, C. Coggins, "Female controlled methods to prevent sexual transmission of HIV,"AIDS (1996)10: p¨¢gs. S43 a S51.

4 IWGVM "Recommendations for the development of vaginal microbicides", AIDS (1996) 10: p¨¢gs. 1 a 6.

5 P. J. Feldblum, A. Adeiga, R. Bakare, S. Wevill, A. Lendvay, F. Obadaki, et al. "SAVVY vaginal gel (C31G) for prevention of HIV infection: a randomized controlled trial in Nigeria, " PLoSONE (2008) 3(1):e1474.

6 V. Halpern, F. Ogunsola, O. Obunge, C-H Wang, N. Onyejepu, O. Oduyebo, et al. "Effectiveness of Cellulose Sulfate Vaginal Gel for the Prevention of HIV Infection: Results of a Phase III Trial in Nigeria," PLoSONE (2008) 3 (11):e3784.doi:10.1371/journal.pone.0003784.

7 S. McCormack, G. Ramjee, A. Kamali, H. Rees, AM Crook, M. Gafos, et al. "PRO2000 vaginal gel for prevention of HIV-1 infection (Microbicides Development Programme 301): a phase 3, randomised, double-blind, parallel-group trial," Lancet (2010) DOI:10.1016/S0140-6736(10)61086-0.

8 L. Peterson, K. Nanda, B.K. Opoku, W.K. Ampofo, M. Owusu-Amoako, A.Y. Boakye, et al. "SAVVY (C31G) Gel for Prevention of HIV infection in Women: A Phase3, Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial in Ghana," PLoSONE (2007)2(12):e1312.doi:10.71/journal. pone.0001312.

9 R. E. Roddy, L. Zekeng, K. A. Ryan, U. Tamoufe, S. S. Weir, E. L. Wong, "A controlled trial of nonoxynol 9 film to reduce male-to-female transmission of sexually transmitted diseases," New England Journal of Medicine (1998) 339(8): p¨¢gs. 504 a 510.

10 S. Skoler-Karpoff, G. Ramjee, K. Ahmed, L. Altini, M. G. Plagianos, B. Friedland, et al. "Efficacy of Carraguard for prevention of HIV infection in women in South Africa: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial," The Lancet (2008) 372 (9654): p¨¢gs. 1977 a 1987.

11 J. Kreiss, E. Ngugi, K. Holmes, J. Ndinya-Achola, P. Waiyaki, P. L. Roberts, et al. "Efficacy of nonoxynol 9 contraceptive sponge use in preventing heterosexual acquisition of HIV in Nairobi prostitutes," Jama (1992) 268(4): p¨¢gs. 477 a 482.

12 L. van Damme, G. Ramjee, M. Alary, B. Vuylsteke, V. Chandeying, H. Rees, P. Sirivongrangson, S. S. Abdool Karim, et al. "Effectiveness of COL-1492, a nonoxynol-9 vaginal gel, on HIV-1 transmission in female sex workers: a randomised controlled trial," Lancet (2002) 360: p¨¢gs. 971 a 977.

13 L. Van Damme, R. Govinden, F. M. Mirembe, F. Guedou, S. Solomon, M. L. Becker, et al. "Lack of Effectiveness of Cellulose Sulfate Gel for the Prevention of Vaginal HIV Transmission", New England Journal of Medicine (2008) 359(5): p¨¢gs. 463 a 472.

14 Q. Abdool Karim, S. S. Abdool Karim, J. A. Frohlich, A. C. Grobler, C. Baxter, L. E. Mansoor, et al. "Effectiveness and Safety of Tenofovir Gel, an Antiretroviral Microbicide, for the Prevention of HIV Infection in Women, " Science (2010) 329: p¨¢gs. 1168 a 1174.

15 Q. Abdool Karim, S. S. Abdool Karim, en nombre del Grupo del Ensayo CAPRISA 004. CAPRISA 004: Effectiveness & safety of vaginal microbicide 1% tenofovir gel for prevention of HIV infection in women. XVIII Conferencia Internacional sobre el SIDA. Viena (Austria) 2010.

16 OMS, ONUSIDA. Next steps 1% tenofovir gel. Informe de la reuni¨®n de 2010. .

17 B. G. Williams, S. S. Abdool Karim, E. Gouws, Q. Abdool Karim. Potential impact of tenofovir gel on the HIV epidemic in South Africa. XVIII Conferencia Internacional sobre el SIDA. Viena (Austria) 2010.