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El cambio clim¨¢tico se define como una variaci¨®n estad¨ªsticamente significativa ya sea del estado medio del clima o de su variabilidad, que persiste durante un largo per¨ªodo-- por lo general durante d¨¦cadas o per¨ªodos m¨¢s prolongados --y que puede atribuirse a procesos naturales internos, fuerzas externas, o cambios antropog¨¦nicos persistentes en la composici¨®n de la atm¨®sfera o en el uso de la tierra^1. La malaria, la enfermedad tropical parasitaria transmitida por mosquitos m¨¢s importante y mort¨ªfera del mundo, mata a aproximadamente 1 mill¨®n de personas y afecta hasta a 1.000 millones de personas en 109 pa¨ªses de ?frica, Asia y Am¨¦rica Latina . La reducci¨®n del efecto de la malaria contribuir¨¢ significativamente a los esfuerzos para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio, acordados por todos los Estados Miembros de las Naciones Unidas². La variaci¨®n en las condiciones clim¨¢ticas, como la temperatura, los patrones de lluvia y la humedad, tiene un efecto profundo en la longevidad del mosquito y en el desarrollo de los par¨¢sitos de la malaria en el mosquito y, en consecuencia, en la transmisi¨®n de la enfermedad³ .

La temperatura mundial ha aumentado significativamente en los ¨²ltimos 100 a?os, con una tendencia acelerada al calentamiento desde mediados del decenio de 1950⁴ . Modelos elementales sugieren que este aumento acelerar¨¢ la velocidad de transmisi¨®n de las enfermedades transmitidas por mosquitos y ampliar¨¢ su distribuci¨®n geogr¨¢fica⁵ , e identifican, en particular, un aumento de la malaria como un posible efecto del cambio clim¨¢tico¹. Mientras que algunos estudios hablan de un aumento en la propagaci¨®n de la enfermedad en las zonas end¨¦micas de malaria actuales ^6,7,8 o la reaparici¨®n de la enfermedad en las zonas que han controlado su transmisi¨®n o eliminado la enfermedad en el pasado^9,10 otros concluyen que no existe ninguna relaci¨®n entre la malaria y el cambio clim¨¢tico¹¹ . Hist¨®ricamente, la malaria era end¨¦mica en Europa, incluso en Escandinavia, pero fue eliminada en 1975-- a pesar del aumento de la temperatura mundial --debido a la mejora de las condiciones socioecon¨®micas, la mejora del riego y el drenaje, la introducci¨®n de nuevos m¨¦todos de cultivo, los cambios de comportamiento, y el acceso a una mejor atenci¨®n sanitaria^12,13.

Debido a la compleja relaci¨®n entre la malaria y el cambio clim¨¢tico, todav¨ªa persisten lagunas en lo que sabemos sobre los mecanismos que los vinculan. El cambio clim¨¢tico aumentar¨¢ las posibilidades de transmisi¨®n de la malaria en las zonas tradicionales de prevalencia de la enfermedad, en las zonas donde ha sido controlada y en nuevas zonas en las que tradicionalmente no ha existido. Un aumento de la temperatura, las precipitaciones y la humedad puede provocar una proliferaci¨®n de los mosquitos que transmiten la malaria a mayores altitudes, lo que tendr¨ªa como resultado un aumento de la transmisi¨®n de la malaria en las zonas en las que previamente no se hab¨ªa registrado la presencia de la enfermedad¹⁴ . En altitudes inferiores donde la malaria ya es un problema, un aumento de las temperaturas alterar¨¢ el ciclo de crecimiento del par¨¢sito en el mosquito, lo que le permitir¨¢ desarrollarse m¨¢s r¨¢pidamente, aumentar¨¢ la transmisi¨®n y, por lo tanto, tendr¨¢ consecuencias sobre la carga de enfermedad^{15, 16}.

El cambio clim¨¢tico influye de manera importante en el ciclo de El Ni?o, que se sabe est¨¢ asociado con un mayor riesgo de algunas enfermedades transmitidas por mosquitos, como la malaria, el dengue y la fiebre del Valle del Rift. En climas secos, las lluvias torrenciales pueden proporcionar buenas condiciones de reproducci¨®n para los mosquitos. El aumento de la humedad y las sequ¨ªas pueden convertir los r¨ªos en cadenas de charcas, los lugares de reproducci¨®n preferidos de los mosquitos¹⁷ . En algunas zonas, las fuertes lluvias pueden llevarse consigo los lugares de reproducci¨®n y reducir la incidencia de la malaria. En Colombia y Venezuela, los casos de malaria aumentaron en m¨¢s de un tercio tras las condiciones secas asociadas a El Ni?o. En Sri Lanka, antes de que se utilizara el DDT (un pesticida agr¨ªcola sint¨¦tico utilizado en el control del ciclo de vida de la malaria), el riesgo de la malaria se triplic¨® en ausencia del monz¨®n, tambi¨¦n asociado a El Ni?o. Los pa¨ªses de ?frica meridional han experimentado recientemente epidemias de malaria tras lluvias inusuales17. En la India occidental y noroccidental se registraron m¨¢s casos de malaria cuando se produjeron mayores precipitaciones durante La Ni?a en 1996 y menos lluvia y menos casos de malaria en la misma zona durante El Ni?o en 1998 ¹⁸. En resumen, los cambios en el ciclo de El Ni?o tienen la capacidad de aumentar el potencial malariog¨¦nico, lo que provoca epidemias de malaria.

Tal vez no sea posible cuantificar en qu¨¦ medida el cambio clim¨¢tico afecta a la transmisi¨®n de la malaria, puesto que depende de muchos factores, como la poblaci¨®n y la din¨¢mica demogr¨¢fica, la resistencia a los medicamentos, la resistencia a los insecticidas, las actividades humanas como la deforestaci¨®n, la irrigaci¨®n, el drenaje de tierras pantanosas, etc., y su impacto en la ecolog¨ªa local. Adem¨¢s, otros efectos del cambio clim¨¢tico pueden causar una mayor susceptibilidad a la malaria. Por ejemplo, los efectos negativos sobre la salud, que podr¨ªan contribuir a la degradaci¨®n social y a p¨¦rdidas econ¨®micas, pueden provocar la incapacidad de establecer un diagn¨®stico precoz y administrar un tratamiento temprano o dificultar las actividades de control, tales como la fumigaci¨®n con insecticidas, aumentando de este modo la transmisi¨®n de la enfermedad. Se han elaborado modelos econ¨®micos de la disminuci¨®n de la transmisi¨®n de la malaria mediante la mitigaci¨®n del cambio clim¨¢tico a trav¨¦s de las emisiones de di¨®xido de carbono, en comparaci¨®n con otros m¨¦todos. Se estima que con lo que cuesta salvar una vida mediante la reducci¨®n de las emisiones, se pueden salvar 78.000 vidas anualmente mediante el uso de mosquiteros, aerosoles de interior de DDT no perjudiciales para el medio ambiente, y subvenciones para nuevas combinaciones eficaces de terapias¹⁹.

La vigilancia y la preparaci¨®n han sido los principales componentes de la estrategia de lucha contra la malaria adoptada desde 1992 por la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS). Adem¨¢s de un diagn¨®stico temprano y un tratamiento oportuno y eficaz, un control selectivo de los vectores y la creaci¨®n de capacidad para prevenir epidemias y controlar la transmisi¨®n han sido las otras esferas en las que se ha centrado la estrategia²⁰ . La aparici¨®n de tres innovaciones en las tiras reactivas para el diagn¨®stico, las artemisininas para el tratamiento de la malaria y los mosquiteros impregnados con insecticida para la prevenci¨®n de la transmisi¨®n en la d¨¦cada de 1990, junto con nuevas iniciativas, como la iniciativa para lograr la regresi¨®n de la malaria de la OMS, el establecimiento del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria , as¨ª como la inclusi¨®n de indicadores de la malaria en los Objetivos de Desarrollo del Milenio han provocado un inter¨¦s renovado por el control de la malaria. Todos estos esfuerzos hicieron que se diese prioridad a la vigilancia, incluida la detecci¨®n temprana y el tratamiento oportuno de casos, la creaci¨®n de capacidad y la preparaci¨®n.

La eliminaci¨®n de la malaria de determinados pa¨ªses seleccionados se recoge de manera expl¨ªcita en los objetivos del Plan de Acci¨®n Mundial contra el Paludismo²¹ . Se han logrado avances considerables en la eliminaci¨®n de la malaria en algunos pa¨ªses durante los ¨²ltimos a?os. Para el a?o 2015, se espera que por lo menos entre ocho y diez pa¨ªses que actualmente se encuentran en la fase de eliminaci¨®n logren reducir a cero la incidencia de la infecci¨®n de transmisi¨®n local. M¨¢s all¨¢ de 2015, se espera que los pa¨ªses que actualmente se encuentran en la fase previa a la eliminaci¨®n pasen a la fase de eliminaci¨®n. En consonancia con los objetivos del Plan de Acci¨®n Mundial contra el Paludismo, a partir de 2009, tres pa¨ªses que estaban en la fase de eliminaci¨®n-- Armenia, Egipto y Turkmenist¨¢n --no han registrado casos de malaria contra¨ªda localmente desde hace m¨¢s de tres a?os, y han pasado a la fase de prevenci¨®n de la reintroducci¨®n. Seis pa¨ªses-- Azerbaiy¨¢n, Georgia, Kirguist¨¢n, Tayikist¨¢n, Turqu¨ªa y Uzbekist¨¢n --todos de la regi¨®n europea de la OMS, hab¨ªan pasado de la fase previa a la eliminaci¨®n a un enfoque de eliminaci¨®n a nivel nacional en 2009²².

El cambio clim¨¢tico aumentar¨¢ tal vez la posibilidad de que se produzcan epidemias de malaria en los pa¨ªses tropicales que en la actualidad son susceptibles a la enfermedad. El aumento de las temperaturas y de los viajes en todo el mundo puede hacer que se vuelva a introducir la malaria o aumente su transmisi¨®n en pa¨ªses tropicales y templados que la han eliminado o controlado. Estos pa¨ªses ser¨ªan propensos a las epidemias, ya que la vigilancia y la preparaci¨®n para el control de la malaria pueden no ser tan intensas como cuando la malaria era un problema importante de salud p¨²blica en esos pa¨ªses. Es en este contexto en el que es m¨¢s necesario subrayar la importancia de la vigilancia y la preparaci¨®n y no ponerlas en riesgo, especialmente en los pa¨ªses en desarrollo, que tienen que buscar un equilibrio entre los diversos intereses que compiten por los escasos recursos, algunos de los cuales no est¨¢n necesariamente relacionados con la salud. No nos olvidemos de los reveses de la era de la erradicaci¨®n, que promet¨ªa mucho en las fases iniciales, pero que tuvo que ser abandonada m¨¢s tarde; el ejemplo m¨¢s cl¨¢sico es el de la virtual eliminaci¨®n de la malaria en Sri Lanka en 1963.

Notas

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