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?C¨®mo cambia el mundo! Hace casi una generaci¨®n, en 1994, fui uno de los autores de un importante estudio del Banco Mundial, titulado Better Health in Africa. Ahora tengo el privilegio de observar las cuestiones relacionadas con la salud en todo el mundo como Presidente y Director Ejecutivo de la Asociaci¨®n pro Naciones Unidas de los Estados Unidos de Am¨¦rica (UNA-USA). Estas experiencias me otorgan perspectiva sobre los cambios en las instituciones, pol¨ªticas y financiaci¨®n de la salud mundial.

Hace una generaci¨®n, lo que entonces se denominaba en general la "salud internacional", era principalmente una cuesti¨®n t¨¦cnica de importantes organizaciones de las Naciones Unidas como la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y el Fondo de Poblaci¨®n de las Naciones Unidas (UNFPA), donantes bilaterales, grandes organizaciones no gubernamentales (como CARE o World Vision) e instituciones acad¨¦micas, como escuelas de salud p¨²blica. En aquella ¨¦poca, a muchos nos parec¨ªa que el paisaje institucional estaba abarrotado, al menos en comparaci¨®n con otros sectores, y que los pa¨ªses en desarrollo contaban con muchos asociados. Las Naciones Unidas, en s¨ª, no parec¨ªan ser un actor importante. La salud internacional parec¨ªa ser, principalmente, un asunto de cooperaci¨®n entre los pa¨ªses en desarrollo y sus asociados en los pa¨ªses desarrollados.

A lo largo de la ¨²ltima generaci¨®n, la salud internacional ha dado paso a la "salud mundial". Este cambio terminol¨®gico, a pesar de que a¨²n no es universal, refleja un profundo cambio de perspectiva. Los pa¨ªses y las instituciones ya no pueden contemplar a la salud como una preocupaci¨®n limitada por las fronteras nacionales, como a menudo hac¨ªan en el pasado. Los responsables de la elaboraci¨®n de pol¨ªticas, los profesionales de la salud p¨²blica y los proveedores de servicios m¨¦dicos sol¨ªan distinguir entre "salud internacional" y, al menos por contraste e implicaci¨®n, "salud nacional". En efecto, la salud mundial ha cobrado tanta importancia que es cada vez m¨¢s un asunto del que se ocupan los activistas de la sociedad civil, como podemos ver por el impacto evidente del VIH/SIDA en las pol¨ªticas p¨²blicas y en las pautas de gasto nacionales e internacionales de los Estados Unidos y de otros pa¨ªses. El crecimiento masivo de los contactos que traspasan las fronteras nacionales, desde los viajes hasta el comercio, ha facilitado la transmisi¨®n de enfermedades infecciosas de un pa¨ªs a otro, y ha generado una amplia y cabal concienciaci¨®n de que las enfermedades contagiosas no respetan las fronteras nacionales. El crecimiento de la comunicaci¨®n electr¨®nica, a su vez, ha facilitado la concienciaci¨®n respecto a estos cambios.

El VIH/SIDA fue la primera enfermedad que convirti¨® a la salud en un verdadero asunto mundial de nuestro tiempo. La deficiente comprensi¨®n de la epidemiolog¨ªa de una enfermedad muy com¨²n tanto en los pa¨ªses ricos como en los pobres; la percepci¨®n de que la OMS no era capaz de liderar la respuesta a una amenaza en aumento; y el ¨¦xito del activismo pol¨ªtico de las personas seropositivas en organizaciones gubernamentales como ACT UP crearon un entorno que en la d¨¦cada de los noventa exigi¨® nuevas intervenciones de la comunidad internacional. La respuesta fue masiva. En 1996 se cre¨® el ONUSIDA; en 2000, el Consejo de Seguridad celebr¨® un per¨ªodo de sesiones dedicado a la enfermedad; los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) de 2001 exhortaron a detener la propagaci¨®n del VIH y de otras enfermedades contagiosas; y en 2001, la Asamblea General celebr¨® su primer per¨ªodo extraordinario de sesiones dedicado a una sola enfermedad. En 2002 se cre¨® el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. En los pa¨ªses ricos, gracias al desarrollo de nuevos f¨¢rmacos, el VIH se ha convertido en una enfermedad cr¨®nica que se puede controlar, pero para gran parte de la poblaci¨®n seropositiva de ?frica y de otras regiones pobres, que no puede acceder a los medicamentos necesarios, contin¨²a siendo, una enfermedad mortal.

Los peligros planteados por amenazas a la salud m¨¢s recientes, como el SRAS o s¨ªndrome respiratorio agudo severo, o la gripe por el virus A(H1N1), son mundiales, y han contribuido en gran medida a concienciar de que los asuntos relacionados con la salud ya ata?en a un conjunto exclusivamente t¨¦cnico de trabajadores de la "salud internacional". La salud mundial se ha convertido, ciertamente, en una preocupaci¨®n de todos: responsables de la elaboraci¨®n de pol¨ªticas, financistas, diplom¨¢ticos, un amplio abanico de proveedores de servicios de salud, activistas, grupos de la sociedad civil, y ciudadanos de todo el mundo. Por tanto, no es sorprendente que el Secretario General Ban Ki-moon haya creado la figura de un Coordinador Superior del Sistema de las Naciones Unidas para la gripe H1N1.

En la d¨¦cada de los noventa, muchos funcionarios de pa¨ªses en desarrollo ya opinaban que se enfrentaban a un panorama superpoblado de instituciones dedicadas a la salud internacional. Durante las ¨²ltimas d¨¦cadas, el panorama se ha vuelto mucho m¨¢s superpoblado. Los agentes no estatales han adquirido una importancia cada vez mayor, y la proliferaci¨®n de las alianzas mundiales en pro de la salud las ha convertido en un importante aspecto de la arquitectura de la salud mundial. A pesar de que estas alianzas fueron creadas para que la ayuda dedicada a la salud fuera m¨¢s eficaz, sus mandatos superpuestos y poco claros, as¨ª como una tendencia a que sus actividades se centren mucho en problemas concretos, han complicado la tarea de conducir a los donantes a los pa¨ªses receptores y de gestionar la asistencia exterior para que tenga el m¨¢ximo impacto.

El ONUSIDA fue la primera gran instituci¨®n de la salud mundial establecida desde la creaci¨®n del Fondo de Poblaci¨®n de las Naciones Unidas en los a?os sesenta. El panorama de la salud mundial est¨¢ siendo poblado cada vez m¨¢s por alianzas entre el sector p¨²blico y el sector privado creadas para fines espec¨ªficos. La mayor y m¨¢s ambiciosa de estas alianzas, el Fondo Mundial, fue la primera gran nueva instituci¨®n financiera internacional establecida despu¨¦s de la creaci¨®n del menos prominente Organismo Multilateral de Garant¨ªa de Inversiones, por el Banco Mundial durante prolongadas negociaciones a finales de la d¨¦cada de los setenta y durante la de los ochenta. La Fundaci¨®n Bill y Melinda Gates ha asumido una importancia en la salud mundial que es mayor que la de muchos donantes bilaterales. Esta Fundaci¨®n, que en la actualidad es la mayor fundaci¨®n privada del mundo, ha comprometido cerca de 10.000 millones de d¨®lares en subvenciones para la salud mundial. En septiembre de 2006 se fund¨® UNITAID, un mecanismo internacional de compra de medicamentos para tratar el VIH/SIDA, la tuberculosis y la malaria. A comienzos del milenio se estableci¨® la Fundaci¨®n Clinton. El antiguo Secretario General de las Naciones Unidas, Kofi Annan, puso en marcha en 2002 la Iniciativa Mundial sobre la Salud del Foro Econ¨®mico Mundial, con el fin de implicar a las empresas en alianzas entre el sector p¨²blico y el sector privado para abordar el VIH/SIDA, la malaria, la tuberculosis y los sistemas de salud.

Entre los gobiernos, los Estados Unidos, anteriormente activos principalmente a trav¨¦s de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), disponen en la actualidad de un amplio abanico de agencias con una importante presencia en la salud mundial: los institutos nacionales de salud, que patrocinan la investigaci¨®n y el desarrollo de la capacidad de investigaci¨®n; los centros para el control y la prevenci¨®n de las enfermedades, que cuentan con programas de vigilancia de la salud y cooperaci¨®n t¨¦cnica en muchos pa¨ªses; las fuerzas armadas, que disponen de centros de investigaci¨®n en el extranjero; el Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos de Am¨¦rica para luchar contra el SIDA (PEPFAR), un programa iniciado en 2003 por el Presidente George W. Bush; y la Iniciativa Mundial de la Salud, del Presidente Barack Obama. Era natural que el primer Presidente de la Junta del Fondo Mundial fuera un ciudadano de los Estados Unidos. El porcentaje de asistencia al desarrollo p¨²blica y privada de los Estados Unidos dedicada a la salud aument¨® de un tercio en 1990 a m¨¢s de la mitad en 2007. La importancia en aumento de la salud en la pol¨ªtica exterior de los Estados Unidos se refleja en la creaci¨®n de una Oficina especial de asuntos de salud internacional dentro del Departamento de Estado. A trav¨¦s de la Iniciativa Mundial de la Salud del Presidente Obama, los Estados Unidos prev¨¦n invertir 63.000 millones de d¨®lares a lo largo de seis a?os para ayudar a sus pa¨ªses asociados a mejorar sus resultados en materia de salud mediante el refuerzo de sus sistemas sanitarios.

En la d¨¦cada de los noventa, muchos observadores percib¨ªan el liderazgo de la OMS como ineficaz y d¨¦bil, a pesar de que en su constituci¨®n se le dio el mandato de actuar como la autoridad que orientara y coordinara la salud internacional. Con la publicaci¨®n por el Banco Mundial de los informes sobre el desarrollo mundial Invertir en salud (1993), Better Health in Africa (1994) y Health, Nutrition, and Population Sector Strategy (1997), muchos pensaron que el Banco Mundial hab¨ªa pasado a ocupar el lugar de la OMS como l¨ªder de las pol¨ªticas de salud mundiales. En la Estrategia de 1997 se afirmaba que el Banco Mundial se hab¨ªa convertido en la mayor fuente internacional de apoyo financiero para programas de salud en los pa¨ªses en desarrollo. Esto tambi¨¦n ha cambiado. En su estrategia actualizada de 2007, el Banco Mundial se centra espec¨ªficamente en los sistemas de salud, e informa de un papel financiero relativamente menor en la esfera internacional. Sin embargo, simult¨¢neamente, los programas mundiales y las alianzas entre el sector p¨²blico y el sector privado han adquirido gran importancia en el compromiso general del Banco con la salud. Entretanto, gracias al liderazgo de la Dra. Gro Harlem Brundtland como Directora General entre 1998 y 2003, la OMS ha emergido de nuevo como uno de los principales actores, a pesar de que el n¨²mero de estos ha crecido considerablemente.
"Sigue la pista del dinero" -- el mantra de los observadores de muchos fen¨®menos -- tambi¨¦n resulta instructivo cuando se trata de la salud mundial. El crecimiento de los recursos financieros para la salud mundial a lo largo de la ¨²ltima generaci¨®n ha sido inmenso. La asistencia al desarrollo dedicada a la salud, incluso despu¨¦s de ajustarla a la inflaci¨®n, se cuadruplic¨® entre 1990 y 2007, a?o en que alcanz¨® casi 22.000 millones de d¨®lares. La fracci¨®n de la asistencia dedicada a la salud canalizada a trav¨¦s de instituciones multilaterales descendi¨®, a pesar de que la asistencia multilateral probablemente responda mejor a las necesidades de los receptores que la canalizada por donantes bilaterales, fundaciones u organizaciones no gubernamentales. El gasto de las organizaciones no gubernamentales en el extranjero ha crecido tanto que en 2007 represent¨® casi un cuarto de la asistencia al desarrollo para la salud, mientras que ese mismo a?o m¨¢s de un cuarto de dicha asistencia tambi¨¦n correspondi¨® a la filantrop¨ªa privada. Gracias a las inyecciones de recursos del Fondo Mundial y del PEPFAR, la financiaci¨®n para la salud en los pa¨ªses en desarrollo ha tendido a pasar del sector de la salud a enfermedades concretas. Estos cambios han aumentado los problemas a los que se enfrentan los responsables de la formulaci¨®n de pol¨ªticas en los pa¨ªses en desarrollo, que aspiran a garantizar el equilibrio entre enfermedades y centrarse en sus prioridades espec¨ªficas. El reto de gestionar a nivel de los pa¨ªses los imperativos e incentivos pol¨ªticos y financieros creados por consenso mundial, especialmente en relaci¨®n con el VIH/SIDA, se ha vuelto cada vez m¨¢s importante.

?Qu¨¦ significan estos cambios fundamentales para las Naciones Unidas y para los pa¨ªses en desarrollo a nivel nacional? Los problemas mundiales exigen cada vez m¨¢s respuestas mundiales, y la salud es una de las principales ¨¢reas de verdadera preocupaci¨®n mundial. Las Naciones Unidas han pasado, en gran medida, de ser un observador a convertirse en un foro para el di¨¢logo y en un importante agente normativo.
Concentr¨¢ndose en su ventaja comparativa como foro para el di¨¢logo y la definici¨®n de los problemas emergentes, las Naciones Unidas han contribuido mucho -- mediante la Declaraci¨®n del Milenio, su liderazgo en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) e iniciativas individuales -- a presentar las cuestiones relacionadas con la salud ante los responsables de la formulaci¨®n de pol¨ªticas y funcionarios p¨²blicos de todo el mundo, de una forma que pocos podr¨ªan haber esperado hace una generaci¨®n. El per¨ªodo extraordinario de sesiones sobre el VIH/SIDA de la Asamblea General contribuy¨® a movilizar y formular opiniones de alcance mundial. El antiguo Secretario General, Kofi Annan, desempe?¨® un importante papel en la promoci¨®n y articulaci¨®n del consenso que condujo al establecimiento del Fondo Mundial. En 2009, el Secretario General Ban Ki-moon y Bill y Melinda Gates acordaron convocar una reuni¨®n de importantes agentes en materia de salud maternal e infantil para aumentar la atenci¨®n, la coordinaci¨®n y los recursos. En 2005, el antiguo Presidente de los Estados Unidos Bill Clinton estableci¨® la Clinton Global Initiative para transformar las ideas en acciones y contribuir a que el mundo pase de la actual situaci¨®n de la globalizaci¨®n a una comunidad mundial m¨¢s integrada de beneficios, responsabilidades y valores compartidos. La salud mundial es uno de los cuatro ¨¢mbitos de los que se ocupa. Las reuniones se celebran en Nueva York para aprovechar la presencia de funcionarios superiores de asuntos pol¨ªticos y pol¨ªtica exterior en las Naciones Unidas. Hace una generaci¨®n, este tipo de iniciativas hubieran sido inimaginables.

Con la aprobaci¨®n de los ODM, los ¨®rganos intergubernamentales de las Naciones Unidas han mostrado una preocupaci¨®n creciente por la salud, por encima y m¨¢s all¨¢ de enfermedades concretas. En 2009, el Consejo Econ¨®mico y Social aprob¨® una Declaraci¨®n ministerial sobre el cumplimiento de los objetivos y compromisos convenidos internacionalmente con respecto a la salud p¨²blica mundial. Los ministros expresaron su preocupaci¨®n por la falta de progresos realizados en general con respecto a la salud mundial, y reconocieron la estrecha relaci¨®n que existe entre la pol¨ªtica exterior y la salud a nivel mundial. Las enfermedades no transmisibles empezaron a adquirir una mayor importancia en el di¨¢logo p¨²blico, y se les dedic¨® una parte importante de la Declaraci¨®n. En el ¨¢mbito de la Asociaci¨®n pro Naciones Unidas de los Estados Unidos de Am¨¦rica, el Consejo Empresarial para las Naciones Unidas ha organizado reuniones sobre la salud -- m¨¢s recientemente sobre enfermedades no transmisibles -- que contaron con una buena participaci¨®n y que reunieron a ejecutivos de empresas con funcionarios de las Naciones Unidas.

Ahora resulta fundamental tender puentes entre la exhortaci¨®n mundial y el conjunto de las declaraciones sobre pol¨ªticas de las Naciones Unidas, y las realidades de la actuaci¨®n en materia de salud p¨²blica en todo el mundo, tanto a nivel nacional como, especialmente, de los distritos. No se trata de algo autom¨¢tico. A nivel de los pa¨ªses -- y m¨¢s all¨¢ de la atm¨®sfera, a veces enrarecida, de las reuniones de las Naciones Unidas en Nueva York y Ginebra y de las reuniones consultivas con los donantes en el Comit¨¦ de Asistencia para el Desarrollo de la Organizaci¨®n de Cooperaci¨®n y Desarrollo Econ¨®micos en Par¨ªs -- , las posibilidades de conseguir mejoras significativas de la salud en los pa¨ªses en desarrollo nunca han sido mayores. Sin embargo, los retos que supone gestionar las relaciones y los recursos de m¨²ltiples asociados en los sectores p¨²blico y no gubernamental, as¨ª como en los programas mundiales y en las alianzas de colaboraci¨®n entre el sector p¨²blico y el sector privado, que van desde el Fondo Mundial hasta la Alianza Mundial Alto a la Tuberculosis, pasando por Hacer Retroceder el Paludismo -- por s¨®lo nombrar a unos pocos -- nunca han sido mayores. La Alianza Sanitaria Internacional, una coalici¨®n de organismos internacionales de salud, gobiernos y donantes, podr¨ªa ser de ayuda. El liderazgo y la transparencia de los pa¨ªses beneficiarios en materia de gesti¨®n de la ayuda, elogiados en principio pero no demasiado practicados ni por los donantes ni por los receptores, se han tornado imperativos. Las perspectivas de evaluaci¨®n conjunta de las estrategias nacionales y la consecuente disposici¨®n de los donantes a apoyarse en las evaluaciones de otros asociados donantes para sus compromisos financieros merecen un seguimiento activo. Son retos inmensos, que merecen que las Naciones Unidas les presten apoyo en forma de desarrollo de la capacidad. Sin la voluntad y la capacidad de un liderazgo mejor de los pa¨ªses beneficiarios, los riesgos de que los recursos financieros adicionales no conduzcan a los beneficios en la salud esperados son demasiado grandes. Depende de cada uno de nosotros hacer lo que podamos. Centr¨¦monos, todos, en las oportunidades.