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Comme le monde change ! Il y a une quinzaine d'ann¨¦es ¨¤ peine, en 1994, je collaborais ¨¤ la r¨¦daction d'une grande ¨¦tude de la Banque mondiale, Pour une meilleure sant¨¦ en Afrique. Aujourd'hui, j'occupe le poste de Pr¨¦sident-directeur g¨¦n¨¦ral de l'Association des Nations Unies des ?tats-Unis d'Am¨¦rique (UNA-USA) et j'ai le privil¨¨ge d'observer les questions de sant¨¦ mondiales. Ces exp¨¦riences me permettent d'¨¦valuer les changements qui sont survenus dans les institutions mondiales de sant¨¦, les politiques de sant¨¦ et le financement.
Il y a une quinzaine d'ann¨¦es, la ? sant¨¦ internationale ? ¨¦tait g¨¦n¨¦ralement consid¨¦r¨¦e comme une question essentiellement technique qui concernait les principales organisations des Nations Unies, comme l'Organisation mondiale de la sant¨¦ (OMS), le Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF) et le Fonds des Nations Unies pour la population (FNUP), les donateurs bilat¨¦raux, les organisations non gouvernementales, comme CARE et World Vision, et les institutions universitaires comme les ¨¦tablissements de sant¨¦ publique. ? l'¨¦poque, bon nombre d'entre nous consid¨¦rions que le paysage des institutions ¨¦tait peupl¨¦, du moins en comparaison ¨¤ d'autres secteurs, et que les pays en d¨¦veloppement avaient de nombreux partenaires. Les Nations Unies, en tant que telles, ne semblaient pas jouer un r?le important. La sant¨¦ internationale semblait ¨ºtre principalement une question li¨¦e ¨¤ la coop¨¦ration entre les pays en d¨¦veloppement et leurs partenaires des pays d¨¦velopp¨¦s.
Au cours de la derni¨¨re d¨¦cennie, la sant¨¦ internationale est devenue ? la sant¨¦ mondiale ?. Ce changement de terminologie, bien que n'¨¦tant pas encore adopt¨¦ par tous, refl¨¨te un profond changement de perspective. Les pays et les institutions ne peuvent plus consid¨¦rer la sant¨¦ comme une question limit¨¦e par les fronti¨¨res, comme ils le faisaient souvent dans le pass¨¦. Les responsables politiques, les praticiens de la sant¨¦ publique et les prestataires de soins avaient ¨¦tabli une distinction entre ? sant¨¦ internationale ? et, au moins par contraste et par implication, ? sant¨¦ nationale ?. En fait, la sant¨¦ mondiale est devenue une question si importante que les activistes de la soci¨¦t¨¦ civile y ont accord¨¦ un int¨¦r¨ºt croissant, comme l'atteste l'impact ¨¦vident du VIH/sida sur les politiques publiques ainsi que sur les structures des d¨¦penses nationales et internationales des ?tats-Unis et des autres pays. Le d¨¦veloppement rapide des contacts au-del¨¤ des fronti¨¨res nationales par les voyages et le commerce a facilit¨¦ la transmission des maladies infectieuses d'un pays ¨¤ l'autre et mis en ¨¦vidence le fait que les maladies transmissibles faisaient fi des fronti¨¨res. ? son tour, le d¨¦veloppement des communications ¨¦lectroniques a contribu¨¦ ¨¤ nous faire prendre conscience de cette ¨¦volution.
? notre ¨¦poque, le VIH/sida a ¨¦t¨¦ la premi¨¨re maladie ¨¤ faire de la sant¨¦ une question v¨¦ritablement mondiale. L'¨¦pid¨¦miologie mal comprise d'une maladie largement r¨¦pandue ¨¤ la fois dans les pays riches et dans les pays pauvres, le sentiment que la direction de l'OMS n'avait pas su faire face ¨¤ une menace grandissante et l'activisme politique des personnes s¨¦ropositives dans des ONG comme ACT UP ont cr¨¦¨¦ un environnement qui, dans les ann¨¦es 1990, n¨¦cessitait l'action de la communaut¨¦ internationale. La r¨¦ponse a ¨¦t¨¦ massive. L'ONUSIDA a ¨¦t¨¦ lanc¨¦e en 1996, le Conseil de s¨¦curit¨¦ a organis¨¦ en 2000 une session consacr¨¦e ¨¤ la maladie, les Objectifs du Mill¨¦naire pour le d¨¦veloppement (OMD) fix¨¦s en 2001 ont appel¨¦ ¨¤ arr¨ºter la propagation du VIH et d'autres maladies transmissibles, et l'Assembl¨¦e g¨¦n¨¦rale a organis¨¦ en 2001 sa premi¨¨re session extraordinaire consacr¨¦e ¨¤ cette maladie. Le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme a ¨¦t¨¦ cr¨¦¨¦ en 2002. Dans les pays riches, gr?ce ¨¤ la mise au point de nouveaux m¨¦dicaments, le sida est devenu une maladie chronique traitable, mais qui continue aujourd'hui ¨¤ faire des milliers de victimes en Afrique et dans d'autres r¨¦gions pauvres parmi les populations s¨¦ropositives qui n'ont pas acc¨¨s aux m¨¦dicaments n¨¦cessaires.
Les dangers pos¨¦s par de nouvelles menaces sanitaires comme le SRAS, ou syndrome respiratoire aigu s¨¦v¨¨re, et la grippe A (H1N1), ont touch¨¦ la plan¨¨te enti¨¨re et contribu¨¦ significativement ¨¤ faire prendre conscience que les questions sanitaires ne rel¨¨vent plus exclusivement d'un cadre exclusivement technique de travailleurs de la ? sant¨¦ internationale ?. La sant¨¦ mondiale est une question qui nous pr¨¦occupe tous : responsables politiques, financiers, diplomates, prestataires de services de sant¨¦, activistes, groupes de la soci¨¦t¨¦ civile et citoyens du monde entier. Il n'est donc pas surprenant que le Secr¨¦taire g¨¦n¨¦ral de l'ONU Ban Ki-moon ait mis en place un Coordonnateur principal du syst¨¨me de l'ONU pour la grippe H1N1.
Dans les ann¨¦es 1990, de nombreux responsables des pays en d¨¦veloppement avaient d¨¦j¨¤ le sentiment que le paysage des institutions de sant¨¦ auquel ils faisaient face ¨¦tait peupl¨¦. Au cours des derni¨¨res d¨¦cennies, il l'est devenu encore plus. Les acteurs non ¨¦tatiques ont jou¨¦ un r?le encore plus d¨¦cisif et les nombreux partenariats mondiaux mis en place ont ¨¦t¨¦ un ¨¦l¨¦ment important de l'architecture mondiale de la sant¨¦. Bien que ces partenariats aient ¨¦t¨¦ cr¨¦¨¦s pour mieux cibler l'aide ¨¤ la sant¨¦, leurs mandats mal d¨¦finis et faisant double emploi, ainsi qu'une tendance ¨¤ encourager les activit¨¦s ax¨¦es sur un probl¨¨me donn¨¦, ont compliqu¨¦ la t?che de diriger les donateurs vers les pays b¨¦n¨¦ficiaires et de g¨¦rer l'aide ¨¦trang¨¨re pour obtenir de meilleurs r¨¦sultats.
L'ONUSIDA a ¨¦t¨¦ la premi¨¨re grande institution mondiale de sant¨¦ cr¨¦¨¦e depuis le Fonds des Nations Unies pour la population dans les ann¨¦es 1960. Les partenariats public-priv¨¦s (PPP) servant des fins sp¨¦cifiques composent de plus en plus le paysage de la sant¨¦ mondiale. Le plus important et le plus ambitieux de ces Fonds, le Fonds mondial, a ¨¦t¨¦ la premi¨¨re grande institution financi¨¨re internationale ¨¦tablie depuis la cr¨¦ation de l'Agence multilat¨¦rale de garantie des investissements par la Banque mondiale apr¨¨s de longues n¨¦gociations ¨¤ la fin des ann¨¦es 1970 et dans les ann¨¦es 1980. En mati¨¨re de sant¨¦ mondiale, la Bill and Melinda Gates Foundation a jou¨¦ un r?le plus important que celui de nombreux donateurs bilat¨¦raux. Aujourd'hui, la Bill and Melinda Gates Foundation, la fondation la plus importante au monde, a accord¨¦ des subventions de pr¨¨s de 10 milliards de dollars. UNITAID, un organisme international d'achat de m¨¦dicaments pour traiter le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme, a ¨¦t¨¦ cr¨¦¨¦ en septembre 2006. La Clinton Foundation a ¨¦t¨¦ ¨¦tablie au d¨¦but du mill¨¦naire. De son c?t¨¦, l'ancien Secr¨¦taire g¨¦n¨¦ral de l'ONU, Kofi Annan, a lanc¨¦ la Global Health Initiative au Forum ¨¦conomique mondial en 2002 pour inciter les entreprises ¨¤ conclure des partenariats publics-priv¨¦s afin de combattre le VIH/sida, le paludisme, la tuberculose et de renforcer les syst¨¨mes de sant¨¦.
Parmi les gouvernements, le gouvernement am¨¦ricain, qui avait lanc¨¦ des initiatives principalement par l'interm¨¦diaire de l'Agence des ?tats-Unis pour le d¨¦veloppement international (USAID), dispose aujourd'hui d'un ¨¦ventail d'organisations engag¨¦es dans des initiatives li¨¦es ¨¤ la sant¨¦ mondiale : les Instituts nationaux de la sant¨¦, parrainant les projets de recherche et de d¨¦veloppement; les Centres de contr?le et de pr¨¦vention des maladies, avec des programmes de surveillance des maladies et de coop¨¦ration technique dans de nombreux pays; les forces arm¨¦es, qui ont des centres de recherche ¨¤ l'¨¦tranger; le Plan d'urgence du Pr¨¦sident des ?tats-Unis pour la lutte contre le sida (PEPFAR), un programme lanc¨¦ en 2003 par le Pr¨¦sident George W. Bush; et la Global Health Initiative du Pr¨¦sident Barak Obama. Il allait de soi que le premier pr¨¦sident du Conseil d'administration du Fonds mondial soit un membre des ?tats-Unis. La part de l'aide publique et priv¨¦e au d¨¦veloppement consacr¨¦e ¨¤ la sant¨¦ par les ?tats-Unis est pass¨¦e d'un tiers en 1990 ¨¤ plus de la moiti¨¦ en 2007. L'importance croissante accord¨¦e ¨¤ la sant¨¦ dans la politique ¨¦trang¨¨re am¨¦ricaine se manifeste dans la cr¨¦ation d'un Bureau des Affaires internationales en mati¨¨re de sant¨¦ au sein du D¨¦partement d'?tat. Par l'interm¨¦diaire de la Global Health Initiative du Pr¨¦sident Obama, les ?tats-Unis comptent investir 63 milliards de dollars en six ans pour aider les pays partenaires ¨¤ am¨¦liorer les r¨¦sultats dans le domaine de la sant¨¦ en renfor?ant les syst¨¨mes de sant¨¦.
Dans les ann¨¦es 1990, de nombreux observateurs ont mis en ¨¦vidence la faiblesse et l'inefficacit¨¦ de la direction de l'OMS malgr¨¦ le mandat dans sa constitution d'agir en tant qu'autorit¨¦ de direction et de coordination dans le domaine de la sant¨¦ internationale. Avec la publication des Rapports sur le d¨¦veloppement dans le monde de la Banque mondiale Investir dans la sant¨¦ (1993), Pour une meilleure sant¨¦ en Afrique (1994) et Strat¨¦gie dans les domaines de la sant¨¦, de la nutrition et de la population (1997), beaucoup estimaient que le r?le de leader dans la politique sanitaire mondiale ¨¦tait pass¨¦ de l'OMS ¨¤ la Banque mondiale. Selon la strat¨¦gie de 1997, la Banque mondiale ¨¦tait devenue la source d'appui financier internationale la plus importante pour les programmes de sant¨¦ dans les pays en d¨¦veloppement. Cela a ¨¦galement chang¨¦. Avec la mise ¨¤ jour de sa strat¨¦gie de 2007, la Banque mondiale centre ses activit¨¦s sp¨¦cifiquement sur les syst¨¨mes de sant¨¦ et joue un r?le financier relativement moins important sur le plan international. Et, simultan¨¦ment, les programmes mondiaux et les partenariats publics-priv¨¦s ont assum¨¦ un r?le important dans les efforts globaux de la Banque dans le domaine de la sant¨¦. En m¨ºme temps, gr?ce au r?le de premier plan de Gro Harlem Bruntland comme Directrice g¨¦n¨¦rale de 1998 ¨¤ 2003, l'OMS est redevenu un acteur important, m¨ºme si le nombre d'acteurs a consid¨¦rablement augment¨¦.
? Suivez l'argent ? -- le mantra des observateurs de nombreux ph¨¦nom¨¨nes -- est ¨¦galement instructif dans le domaine de la sant¨¦ mondiale. L'augmentation des ressources financi¨¨res consacr¨¦es ¨¤ la sant¨¦ mondiale au cours des derni¨¨res d¨¦cennies a ¨¦t¨¦ massive. M¨ºme apr¨¨s ajustement pour tenir compte de l'inflation, l'aide au d¨¦veloppement pour la sant¨¦ a quadrupl¨¦ entre 1990 et 2007 pour atteindre pr¨¨s de 22 milliards de dollars cette ann¨¦e. La proportion de l'aide consacr¨¦e ¨¤ la sant¨¦ achemin¨¦e par l'interm¨¦diaire des institutions multilat¨¦rales a baiss¨¦, m¨ºme si l'aide multilat¨¦rale est probablement mieux apte ¨¤ r¨¦pondre aux besoins des b¨¦n¨¦ficiaires que l'aide achemin¨¦e par l'interm¨¦diaire des donateurs bilat¨¦raux, des fondations ou des ONG. Les d¨¦penses ext¨¦rieures des ONG ont tellement augment¨¦ qu'elles repr¨¦sentaient pr¨¨s d'un quart de l'aide au d¨¦veloppement du secteur de la sant¨¦ en 2007, tandis que cette m¨ºme ann¨¦e le volume des dons issus de la philanthropie priv¨¦e repr¨¦sentait aussi plus d'un quart de l'aide au d¨¦veloppement de ce secteur. Gr?ce aux apports financiers du Fonds mondial et du PEPFAR, le financement des d¨¦penses de sant¨¦ dans les pays en d¨¦veloppement a tendance ¨¤ ¨ºtre orient¨¦ davantage vers des maladies sp¨¦cifiques que vers le secteur de la sant¨¦. Ce changement a augment¨¦ les d¨¦fis auxquels font face les responsables des pays en d¨¦veloppement soucieux d'¨¦tablir un ¨¦quilibre entre les maladies et l'attention qui leur est accord¨¦e. La gestion des imp¨¦ratifs politiques et financiers au niveau des pays et les mesures incitatives cr¨¦¨¦es par le consensus mondial, en particulier concernant le VIH/sida, est devenue un d¨¦fi de plus en plus important.
Que signifient ces changements tectoniques pour l'ONU et les pays en d¨¦veloppement ? Les probl¨¨mes globaux n¨¦cessitent de plus en plus des r¨¦ponses globales, et la sant¨¦ est l'un des principaux sujets de pr¨¦occupation mondiale. L'ONU est sortie d'un r?le passif pour devenir un forum pour le dialogue et un acteur majeur dans le domaine politique. Se concentrant sur son avantage comparatif en tant que forum pour le dialogue et la d¨¦finition des questions ¨¦mergentes, l'ONU a contribu¨¦ dans une large mesure -- avec la D¨¦claration du Mill¨¦naire, les Objectifs du Mill¨¦naire pour le d¨¦veloppement (OMD) et des initiatives individuelles -- ¨¤ soumettre les questions li¨¦es ¨¤ la sant¨¦ aux responsables politiques et aux d¨¦cideurs dans le monde, d'une mani¨¨re que peu de personnes n'auraient imagin¨¦e il y a dix ans. La Session extraordinaire de l'Assembl¨¦e g¨¦n¨¦rale sur le VIH/sida a permis de mobiliser et de formuler des vues globales. L'ancien Secr¨¦taire g¨¦n¨¦ral, Kofi Annan, a jou¨¦ un r?le important dans la promotion et l'articulation du consensus qui a conduit ¨¤ la cr¨¦ation du Fonds mondial. En 2009, le Secr¨¦taire g¨¦n¨¦ral Ban Ki-moon et Bill et Melinda Gates ont d¨¦cid¨¦ de r¨¦unir les acteurs qui travaillent dans le domaine de la sant¨¦ maternelle et infantile afin d'accro¨ªtre l'attention, la coordination et les ressources. En 2005, l'ancien Pr¨¦sident des ?tats-Unis, Bill Clinton, a cr¨¦¨¦ la Clinton Global Initiative pour traduire les id¨¦es en actions et aider le monde ¨¤ aller au-del¨¤ de la mondialisation pour devenir une communaut¨¦ mondiale plus int¨¦gr¨¦e o¨´ les profits, les responsabilit¨¦s et les valeurs sont partag¨¦s. La sant¨¦ mondiale est l'un des quatre sujets de pr¨¦occupation. Des r¨¦unions ont lieu ¨¤ New York afin de tirer avantage de la pr¨¦sence des hauts fonctionnaires et des ministres des affaires ¨¦trang¨¨res ¨¤ l'ONU. Il y plus de dix ans, des initiatives comme celles-ci auraient ¨¦t¨¦ impensables.
Avec l'adoption des OMD, les organisations intergouvernementales de l'ONU ont accord¨¦ une plus grande attention ¨¤ la sant¨¦, en particulier aux maladies sp¨¦cifiques. En 2009, le Conseil ¨¦conomique et social a adopt¨¦ une d¨¦claration minist¨¦rielle pour mettre en ?uvre les objectifs et les engagements convenus au niveau international ayant trait ¨¤ la sant¨¦ publique mondiale. Les ministres se sont dit pr¨¦occup¨¦s par le manque de progr¨¨s en g¨¦n¨¦ral concernant l'am¨¦lioration de la sant¨¦ mondiale et ont reconnu le lien ¨¦troit entre la politique ¨¦trang¨¨re et la sant¨¦ mondiale. Les maladies non transmissibles (MNT) ont commenc¨¦ ¨¤ occuper une plus grande place dans le dialogue public avec un segment consacr¨¦ aux MNT dans la d¨¦claration. Au sein d'UNA-USA, le Conseil des entreprises pour les Nations Unies a organis¨¦ des r¨¦unions sur la sant¨¦ -- plus r¨¦cemment sur les MNT -- qui ont attir¨¦ un grand nombre de participants rassemblant les chefs d'entreprise et les hauts responsables de l'ONU.
Il est maintenant essentiel d'¨¦tablir des liens entre la mobilisation mondiale et les d¨¦clarations politiques g¨¦n¨¦rales faites ¨¤ l'ONU et l'action men¨¦e dans le domaine de la sant¨¦ publique dans le monde, au niveau national et, en particulier, au niveau des districts. Cela n'est pas automatique. Au niveau des pays et au-del¨¤, dans l'air parfois rar¨¦fi¨¦ des r¨¦unions de l'ONU ¨¤ New York et ¨¤ Gen¨¨ve et dans les r¨¦unions consultatives des donateurs au Comit¨¦ d'aide au d¨¦veloppement de l'Organisation de coop¨¦ration et de d¨¦veloppement ¨¦conomiques ¨¤ Paris, les possibilit¨¦s d'am¨¦liorer la sant¨¦ dans les pays en d¨¦veloppement n'ont jamais ¨¦t¨¦ aussi consid¨¦rables. Toutefois, les d¨¦fis en mati¨¨re de gestion des relations et des ressources multiples venant de multiples partenaires du secteur public et des organisations non gouvernementales n'ont jamais ¨¦t¨¦ si grands, qu'il s'agisse du Fonds mondial ou des Partenariats pour la lutte contre la tuberculose ou pour faire reculer le paludisme, pour n'en citer que quelques-uns. Le Partenariat international pour la sant¨¦, une coalition d'institutions internationales de sant¨¦, de gouvernements et de donateurs, peut ¨ºtre utile. Le leadership et la transparence des pays b¨¦n¨¦ficiaires dans la gestion de l'aide, dont on vante les m¨¦rites en principe mais qui sont rarement appliqu¨¦s par les donateurs ou les b¨¦n¨¦ficiaires, sont devenus imp¨¦ratifs. Les perspectives d'une ¨¦valuation conjointe des strat¨¦gies nationales ainsi que la volont¨¦ des donateurs de tenir compte des ¨¦valuations des partenaires donateurs pour leurs engagements financiers m¨¦ritent d'¨ºtre ¨¦tudi¨¦es. Ce sont des d¨¦fis ¨¦normes qui m¨¦ritent le soutien de l'ONU. Sans la volont¨¦ et les capacit¨¦s pour am¨¦liorer le leadership des pays b¨¦n¨¦ficiaires, le risque que les nouvelles ressources financi¨¨res ne donnent pas les r¨¦sultats escompt¨¦s est trop grand. Il d¨¦pend de nous de faire notre possible. Concentrons-nous tous sur les opportunit¨¦s.